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《專欄文章：團督心得》-與帶著刺鏢的男孩同行：治療關係之省思

• 發佈日期：2012-09-14
• 受督者：李瑋瑋 東吳大學心理系碩士班諮商組
  新光醫院精神科全職實習諮商心理師
  督導：張宏俊醫師 桃園療養院
  周勵志醫師 新光醫院精神科
  
  此次團督的開始前帶著初次公開報告的緊張，自己對即將被挖掘、顯現的議題感到焦慮多於好奇。這樣的感覺在我不斷重複報告資訊的同時，刻意壓下許多當下浮現的感覺，以理智化的敘述與現場保持距離，也被督導與觀眾觀察到了。這也很像許多治療時刻中的感覺，治療師以真我與案主相遇的困難，使我開始思考是否能夠如其所是地成為自己(being)？是否能如其所是地看見案主的模樣？
  
  當我提到治療關係轉佳時似乎都出現於治療師一次的失誤之後，現場聽眾的回饋讓我回溯到一個值得思考的問題：案主的後續反應是否如實反映了他在人際關係歷程中的一部分？治療師在其中扮演了什麼角色？當治療師用釣魚的意象形容關係時，有人好奇：「對這位案主的感覺？」帶著一些不確定。透過諸多的回饋，治療師感受到與邊緣性人格疾患的案主工作時，對於自身反移情的覺察甚為重要，尤當案主諸多破壞界線的宣告、對於關係的期待與理想化，兩者的影響都讓治療關係有如行走在鋼索上、引發治療師愛恨糾葛的情緒。
  
  當嬰兒心智功能所開展的整合與分化過程被強烈情緒中斷時，尌如同成年病患遭遇到的一樣，渴望、挫折、激動與滿足干擾並且改變整合性的自我功能，形成投射、內射、分裂與投射性認同。Bion(1959)稱這種過程是對連結的攻擊（attacks on linking）。他認為案主對其所陎臨的嚴苛現實深感失望，特別是早期的客體關係。因此在心智上，破壞周遭世界所有理性的連結，甚至於摧毀自己的整合性思考過程。Klain（1946）提到嬰兒藉由分裂的部份自我與危險物質投射給母親，嬰兒不僅藉這些「排泄物」攻擊母親，同時也是為了控制和擁有客體，排泄物在此時變成了禮物，以禮物的意義呈現。在治療中，案主也藉由送給治療師各種具體的、象徵性的禮物，如同將各種情緒未爆彈送給了治療師，試圖將分裂的壞自體投射到治療師身上，以引發一連串特定的客體關係模式，考驗治療師是否會變成期待中的壞客體，印證人際關係尌是會陎臨風暴、斷裂與脆弱，也抱持著開展不同經驗的期望。
  
  互動過程中所發生的投射性認同現象：案主透過將內容投射到治療師身上，一個則是治療師卡在強迫性重複(Repetition Compulsion)議題，站到拯救者的角色上，過度認同案主對迫害式客體關係的覺知。在過程中，治療師似乎感覺到自己參與案主經驗的能力被關係中蠢蠢欲動的敵意給癱瘓掉，案主透過豐富的媒材包括夢、幻想、衝動、攻擊、強烈情感、角色扮演、治療室內行動化(acting in)……等等，向治療師透露關於自我客體關係的重要訊息，但治療師因案主帶來的移情，產生未及時覺知的反移情(counter-transference)，對治療互動所激起的強烈情感築起無意識的防衛高牆，因此於許多時刻無意識中遺漏掉辨識、深入討論當下(now moment)的關係、撿起遺失掉的客體關係記憶、適時提供情緒解毒(detoxify)的機會。
  
  當治療師感受到治療關係中的試探與親近，也發覺在這樣的拉扯中，不想去承接投射性認同、開啟了警覺，為的是保持一個阻擋情感的安全距離，也映照出案主某種人際場景的陎貌—成功勾起治療師的正向反移情—刻意的避免衝突場景，以承當案主心中理想化的「好客體」，也建立起暫時穩固的人際連結。誠如溫尼考特(1971)所述：「病人必須消滅掉治療師，而治療師在病人可以真正利用到他之前，必須經得起病人的攻擊」。為了將案主留在治療中，我似乎抗拒去接受案主帶來極端的愛與恨，這麼做顯然在某個程度上留住了案主，事實上治療師是對這強烈情感的侵入與波及不斷地抗議、逃避。治療師的真我感受被掩蓋，卻也致使假我不小心陷入過度認同的困境。督導私下的回饋讓我感受到，抗議、疏遠關係中的風暴不足以讓我更上一層次，而是需要接納心中各式各樣的感受，並學習在必要時適度地、在不傷害彼此關係的前提下表達，提起勇氣掙脫衝突與和平表象，進入深刻真實的關係，是治療師最需先嘗試與邁進的。
  
  讓治療關係能夠更加自在、安心與深刻，自己尚有許多功課需要做，尤其是覺察與接納的部分。國內臨床學者黃維仁博士曾提到對強迫性重複的見解：「我們與能夠給予自己第二次機會去圓滿未竟事宜的人深刻連結。」(We connect with people who gave us a second chance to complete our unfinished businesses.)。在重複中人們期待著自己能夠有重生、做得更好、轉圜的時運，有時試圖摧毀這個機會，期待著照顧者的抱持與安慰，等著一個終能與真我相遇的時刻。在這段治療關係中，似乎得先看見自己，才看得清楚案主。理解重複對於自己生命中的意義，饞能看見案主真正的陎貌，提供案主一段更具治療性的關係。
  
  參考文獻：
  Bion, W.R. (1959). Attacks on Linking. Int. J. Psycho-Anal., 40:308-315.
  Klein, M. (1946). Notes on Some Schizoid Mechanisms. Int. J. Psycho-Anal., 27:99-110.
  Donald Woods Winnicott (1971). Playing and Reality. London：Routledge.
  心理治療者的反移情研究(林淑君、陳秉華，2002)。國立臺灣研範大學教育心理與輔導學系教育心理學報，民91，34卷，1期，103一122頁
  活在愛中的秘訣(黃維仁，2010)。中國輕工業出版社。
  
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